林西县：决不能让百姓的“救命钱”少一分

医保基金是群众的救命钱，是全社会参保人的基本医疗保障，生病时靠它恢复健康，关键时候很多人还指着它来救命。所以不能让大家的“救命钱”成为部分人的“体检费”和“疗养费”，不能让“救命钱”成为少部分人的不当得利。

2018年，林西县医保局在进行第一季度基金支出分析时发现，系统支出数据与2017年同期相比，基金多支出2000万元。按这样的基金支付速度计算，保守估计全年医保基金支出达18000万元。而2018年全年城乡居民医保基金收入只有12000万元，超支6000万元，收入的增长远远落后于支出的增长。

针对这一情况，林西县纪委监委高度重视，采取有力措施，派出工作组深入医保局和各定点医院调研并开展工作。 

经过调查发现，出现此次问题的原因一是健康扶贫“1351”惠民政策出台后让贫困人口因病致贫、因病返贫的现象得到遏制，贫困人口的医疗需求增加，原来贫困人口多年不敢治、治不起的大病重病慢病，得到了全面救治。二是因为林西县各项扶贫政策快速落地，大部分贫困人口脱贫，腰包也有了余钱，有病敢治，有病治得起，这样释放了大量的医疗需求。三是因为出现了很多体检式住院、养老式住院等不正常现象，甚至出现了“一床难求”现象，叠床住院、挂床住院现象频出，导致贫困人口医疗保险基金支出增长迅猛。四是医院在一定程度上存在过度医疗，小病大养、超范围检查和化验、低指征住院等违规现象。五是县级医院与乡镇基层卫生院的报销比例差距不大，老百姓都选择到服务设施好，医技水平高的县级医院就诊，基层卫生院医疗资源利用率严重不足。六是医保局与医院之间是协议管理，人员在专业知识上处于劣势，对违规的认定存在很大的困难。并且即使被认定为违规，根据协议，只扣除违规部分的款项，对于违规诊疗相关人员来说，震慑力不足。

面对这些问题，林西县纪委监委积极与林西县医保局沟通，及时出台了分级诊疗制度、总额付费控制、上线智能监控系统、医院HIS对医保开放、加大违规处罚力度等一系列长效机制，补足了医保监管的短板，形成了稳定有效的基金监管模式。同时，林西县纪委监委还从医生的职业道德入手，从源头上治理医疗行为违规乱象，处理了一批情节严重，违规手段恶劣的医生，在纪委管“人”，医保管“事”的双重作用下， 2018年下半年，医保基金支出6427万元，医保基金增长呈现下降趋势，与上半年基金支出9070万元相比，减支2643万元，对缓解基金支付压力，避免基金“穿底”起到了决定性作用。

2019年围绕“建立长效机制、确保基金在规则内运行”这一中心主题，在县纪委监委多措并举的推动下，一是多次召开健康扶贫领导小组会议，卫健、财政、民政、扶贫、医保各行业部门通力配合，加强资金调度，强化对定点医疗机构的监管；二是各医院加强内部管理，出台各项措施，压实各科室经治医生责任，全面落实精准扶贫人员双向转诊制度；三是出台了《关于开展贫困人口分级诊疗试运行工作的通知》、《关于进一步规范城乡居民医疗保险药品及定额门诊慢性病诊疗行为的指导意见》、《关于规范和改进健康扶贫工作的指导意见》等制度性文件，进一步规范医疗机构的诊疗行为。最终达到“小病在乡镇，大病不出县，康复回基层”的就医格局。

林西县2019年跳出全市医保资金即将“穿底”的旗县区范围，城乡居民医疗保险基金预计可节余1400万元，这是县纪委监委对基金支出风险“发现早、起步快、监管严、措施好”的结果。(林西县纪委监委)